[역류성식도염 치료의 최신정보]

역류성식도염 치료의 최신정보

위식도 역류질환의 발생빈도는 매우 높아 전체 인구의 약 1/3이 한 달에 한번 정도의 심와부(명치와 前胃部 사의의 움푹 들어간 곳)작열감을 경험하고 있으며, 7%정도는 매일 느끼는 것으로 추정되고 있다. 이러한 위식도 역류질환은 하부식도 괄약근의 기능, 식도 청소기능, 위 내용물 배출 및
식도 점막의 방어기전 등의 이상으로 인하여 발생되는 것으로 알려져 있으며 이 중 특히 하부식도 괄약근의 기능 이상이 가장 중요한 원인이다.
또한 현대인들의 생활패턴이 밤늦게까지 이어지면서 밤참 등(특히 기름진 음식과 알코올)의 섭취로
위산 역류를 막아주는 식도 괄약근이 약해져 역류성 식도염 유발을 촉진하고 악화시키는 요인이 되고 있다. 특히 젊은 층에 많아 이미 종합병원의 성인 외래 환자의 5~10%를 차지하고 있다는 현실에 입각하여 본지에서는 이번 제 66호(11월 26일자)에서 국내 의과대학의 저명한 교수들의 집필 하에
‘역류성식도염 치료의 최신정보’에 대한 학술특집을 구성했다.

목 차

1. 역류성 식도염의 약물치료 (step up? Step down?)
- 박효진 교수 (연세대학교 영동세브란스병원 소화기내과)

2. 역류성 식도염 유지요법
- 이풍렬,김정환 교수 (성균관대학교 삼성서울병원 소화기내과)

3. 약물치료에 반응하지 않는 경우의 대책
- 박영태 교수 (고려대학교 구로병원 소화기내과)

4. 역류성 식도염의 내시경적 치료
- 이오영 교수 (한양대학교 병원 소화기내과)

경증 Step-up, 반복합병증 Step-down
H₂수용체 차단제, 중증합병증세 보다 경미한 식도염에 효과적
양성자 펌프 억제제, 중증 식도염 증상 1-2주 내 역류증상 소실

박효진
연세대학교 의대 내과학교실

1985 연세대학교 의대 졸
1993-1994 영국 런던 세인트막스 병원 Research Fellow
1998-2000 미국 아이오와대학병원 Visiting Scientist
2001-현 재 연세의대 내과 부교수

서 론
위식도역류질환(gastroesophageal reflux disease, GERD)은 위나 십이지장의 내용물이 식도 내로 유입되어 임상적 및 조직병리학적 변화를 초래하는 질환으로, 미국에서는 성인의 약 10%에서 매일, 40%이상에서 가끔씩 흉부작열감을 호소할 정도로 매우 흔한 질환이며 최근 국내에서도 그 빈도가 증가하고 있다. GERD의 진단에는 내시경검사와 24시간 식도 pH검사 등이 있는데, 일반적으로 흉부작열감이나 산역류 같은 전형적인 증상이 있으면 증상만으로 진단이 가능하고 바로 치료를 시작할 수 있으며 증상이 비특이적이거나 매우 심할 때, 일차 치료에 반응이 없을 때 합병증의 가능성이 있을 때에는 진단을 위하여 검사를 시행하게 된다.
제일 먼저 시행하는 검사는 내시경 검사로 식도염의 정도 및 범위를 직접 볼 수 있고 합병증의 유무를 확인할 수 있으며, 조직학적 진단이 가능하다는 장점이 있지만 증상을 호소하는 환자의 약 50%정도만 내시경적 이상 소견이 있으며 바렛 식도나 식도 협착과 같은 합병증이 생겨도 증상이 없는 경우가 있으므로 예민도가 다소 떨어진다고 할 수 있다. 24시간 식도pH검사는 GERD에서 병적 역류를 진단할 수 있는 가장 믿을만한 검사법으로 역류의 횟수, 증상과의 연관관계, pH<4인 시간의 정도 등을 측정하지만, 환자의 증상이 특징적이지 않거나 일차 치료에 반응이 적은 소수의 환자에게서만 사용된다.

위식도역류질환의 치료
GERD 환자에서 위식도역류증상만 있는 경우의 치료 목표는 산의 역류로 인한 증상을 치료하는 것이다. 그러나 식도염이 있는 환자는 치료 목적이 역류로 인한 증상뿐 아니라 식도염의 치료 및 식도염의 재발을 방지하여 궁극적으로는 식도염으로 인한 합병증을 예방하는 것이다. 위식도역류는 복합적인 원인으로 발생되며, 만성적인 질환이고 약물치료를 중단하면 쉽게 재발되기 때문에 대부분의 치료는 여러 가지 단계로 나뉘어 있다.

1. 생활 습관의 조절(Life style modification)
GERD의 치료에서 생활습관을 변화시키는 것이 기본이 되는 치료법으로 설명되어 왔으나 현재는 중요성이 많이 감소되었다. GERD의 병태생리에서 가장 중요한 역할을 하는 것은 ‘일시적 하부식도 괄약근 이완’이고 이는 과식, 고지방식, 식후에 누웠을 때 잘 발생한다는 관점에서 이를 방지하는데 생활습관 변화의 목표가 있었다.
먼저 자세인데 잠잘 때 머리를 6-8 inch 올려주는 것이 야간 역류 방지에 도움을 준다는 보고가 있었으나 GERD에서 대부분의 역류는 식후에 발생하며 소수의 환자 군에서만 야간 증상과 야간 산 역류를 보이므로 대다수의 환자에서는 필요치 않다는 것이 지배적인 의견이다. 식사 후 3시간 이내에 눕지 말아야 하는 것과 흡연을 삼가 하고 카페인이나 쵸콜렛, 지방식의 섭취를 줄이며 식을 피하는 것 그리고 하부식도 괄약근 압을 낮추거나 위 배출시간을 느리게 하는 약제의 복용을 피한다든지 하는 것 등이나, 이들의 효용성에 대한 검증은 아직 없다. 체중을 줄이는 것과 복압을 증가시키지 않도록 몸에 조이는 옷을 입지 말도록 하는 것도 아직 정확한 효용성을 알 수 없다.
이와 같이 GERD의 환자에서 생활습관의 교정은 그 근거의 부족으로 GERD의 초기 치료와 장기간 치료로 활용하기에 그 효과가 있다고 보기 힘들다.

2. 약물치료
(1) 제산제 및 기타
제산제는 경하고 가끔씩 나타나는 역류증상을 치료하는 데 도움이 되며 신속하게 역류증상을 감소시킬 수 있으나, 작용 시간이 짧고 GERD의 경과에는 영향을 미치지 못한다. 식사 후 20-30분 후나 취침 전에 복용한다. 알지네이트는 매우 점성이 강한 용액으로 위산역류시 식도 점막에서 기계적 장벽을 형성하여 식도 점막의 자극을 감소시키므로 제산제에 비하여 작용 속도가 빠르고 장기간의 증상 개선을 기대할 수 있다. 취침 전 보다는 주간에 복용한다. 시판되어 있는 일반 약제에는 제산제와 알지네이트의 혼합제가 많다. 수크랄훼이트는 식도 점막을 산으로부터 보호시켜줄 수 있어 비미란성 역류질환 환자에서 높은 증상 개선 효과를 보이나 제산제에 비해 효과는 명확하지 않다.
* 보험인정기준: 위궤양, 십이지장궤양, 위염, 역류성 식도질환, 비궤양성소화불량증(nonulcer dyspepsia) 등 소화기질환에 수반되는 증상(위산과다, 속쓰림, 신트림 등)의 투여 시에 인정된다.

(2) 위장운동 개선제
위장운동개선제는 하부식도괄약근의 압력을 증가시키고 식도의 운동을 증가시켜 식도 점막의 방어능력을 개선하며, 위장 내용물의 배출을 촉진하는 작용이 있어 단독 혹은 H2 수용체 차단제와 병용 사용되었으나, 현재는 추천되고 있지 않다. 과거 많이 사용되었던 시사프라이드는 심장에 대한 독성이 보고되어 현재는 사용되고 있지 않으며, 이토프라이드와 선택적 5-HT4 촉진제인 모사프라이드는 위약에 비해 효과를 보이지만 아직 많은 임상 연구를 필요로 한다.
* 보험인정기준 : 기능성소화불량증, 과민성대장증후군에 투여 시에만 인정되며 현재 GERD의 치료에는 인정이 되어있지 않다.

(3) H2 수용체 차단제
H2 수용체 차단제는 위벽세포의 H2 수용체에 작용하여 위산의 분비를 억제한다. H2 수용체 차단제에는 시메티딘, 라니티딘, 파모티딘, 니자티딘, 록사티딘의 다섯가지 약제가 있는데 위산 억제 효과와 안정성은 표준용량(시메티딘: 200mg q.i.d / 라니티딘: 150mg b.i.d. / 파모티딘 : 20mg b.i.d. / 니자티딘: 150mg b.i.d. / 록사티딘: 75mg b.i.d.)에서 거의 동등하다. 표준용량의 H2 수용체 차단제는 GERD의 환자에서 평균 60%의 증상 개선 효과가 있으며, 50%의 식도염 치유율을 보이며 경한 식도염 환자에서는 75-90%로 높은 치유율을 보이나 심한 식도염이나 식도염에 의한 합병증에는 효과가 거의 없다. 따라서 H2 수용체 차단제는 경도의 식도염의 치료에 효과적이다.
* 보험인정기준 : GERD 환자의 경우 8~12주까지 투여할 수 있으며 추적검사 없이 계속적으로 장기 투여한 경우는 인정하지 아니한다. 기준 외에 투여 시에는 약값은 100분의 100을 본인이 부담한다.

(4) 양성자 펌프 억제제
양성자 펌프 억제제(proton pump inhibitor, PPI)는 위산 분비의 최종 단계인 H+, K+-ATPase를 비가역적으로 억제하므로 강력한 위산 분비 억제작용을 나타내며, 중증 식도염과 합병증을 동반한 심한 식도염 환자에서 역류 증상 및 식도염을 치료하는데 사용된다. H2 수용체 차단제가 24시간 위 내 산도를 37-68% 가량 감소시키는 것에 비하여 PPI는 75-90% 정도의 산도 감소 효과를 나타낸다. 위산 분비 억제 효과가 강력하기 때문에 아침에 한번 사용하는 통상의 용량에서도 대부분의 중증 식도염 환자에서 1-2 주일 내에 역류 증상이 소실된다. 심한 역류성 식도염 환자의 경우에도 8주간 투약으로 80% 이상의 환자에서 완전히 식도염이 치유될 수 있다.
12개월 간 유지요법을 시행했을 경우 증상의 관해가 지속된 경우는 라니티딘 투여군이 45%, 표준용량의 오메프라졸 투여군이 62%, 고용량의 오메프라졸 투여군이 72%로 재발 방지율에서도 좋은 효과를 나타내었다. 그러나 PPI는 혈중 가스트린을 증가시켜서 엔테로크로마핀유사 세포의 과형성, 위벽세포의 팽창, 미세 카르시노이드 형성의 위험성이 있어 장기간 유지 요법으로는 안정성에 대한 논란이 있지만 아직 임상적으로 보고된 예는 없다.
또한 장기간 PPI를 투여할 경우 매년 위축성 위염의 빈도가 1~3%에서 4~8%로 증가하며 소장에서 장내 세균의 과증식을 일으켜 비타민 B12의 흡수에 영향을 줄 수 있다. PPI제에는 오메프라졸(20mg), 란소프라졸(30mg), 판토프라졸(40mg)의 1세대 PPI와 라베프라졸(20mg), 에스오메프라졸(40mg)의 새로운 PPI가 있으며 각각의 사이에는 효과면에서 특별한 차이가 없는 것으로 알려져 있다. 최근에 PPI가 야간 위산 생성을 완전히 억제하지 못한다는 보고도 있기 때문에 완전한 위산 억제를 위해 PPI 용량의 증가나 야간에 H2 수용체 차단제를 추가해야 한다는 주장도 있다.
* 보험인정기준 : 내시경 검사 등으로 역류성식도염이 확인된 경우 4주 이내 투여를 원칙으로 한다. 다만, 치료가 되지 않는 경우에는 총 8주까지 투여를 인정하되, 추가 투여가 필요한 경우 객관적 자료를 참조하여야 연장투여가 인정된다. 식약청의 허가사항 범위 이내이지만 이 기준 외에 투여 시에는 약값의 100분의 100을 본인이 부담한다.

(5) 치료법의 선택 : ‘Step-up’ 치료와 ‘Step-down’치료
‘Step-up’ 치료는 가장 값이 싸고 효과가 적은 약제부터 투여를 시작하여 증상이 호전될 때까지 단계적으로 점차 효과가 좋은 약제로 바꾸어 나가는 방법이며 ‘Step-down’ 치료는 처음부터 가장 강력한 효과가 있는 약제부터 투여를 시작하여 단계적으로 효과가 낮은 약제로 바꾸어 나가는 방법이다. 증상이 처음으로 발현되었으며 부작용이 없고 식도염이 없는 경미한 또는 중등도의 GERD에는 ‘Step-up’ 치료가 적절하고 자주 반복되는 식도염이 있거나 합병증이 동반되어 있는 환자의 경우에는 ‘Step-down’ 치료가 적합하다. 그러나 생활습관의 교정이 치료법의 근거가 약해졌고 치료의 비용 면에서도 간접비용의 절약을 고려하면 ‘Step-down’ 치료가 결과적으로 다소 높은 초기약물 직접비를 상쇄할 것이라는 점에서 볼 때, ‘Step-up’ 치료의 장점이 사라짐으로써 ‘Step-down’ 치료가 초기 치료로 적합하다는 결론이 도출되었다.

 

출처 http://blog.naver.com/gmlakdspt/32083440